Leben mit Rheuma: „Je besser die Basis-Therapie, um so weniger der Schmerz“

Hagen. (Red.) Rheuma und Schmerz sind untrennbar miteinander
verbunden – das wissen viele Rheuma-Patienten aus leidvoller Erfahrung.
Insgesamt sind in Deutschland etwa 17 Millionen Menschen von einer rheumatischen
oder muskoloskelettalen Erkrankung betroffen. Die große Bandbreite rheumatischer
Erkrankungen erfordert eine spezielle Behandlung des Themas Schmerz. Doch längst
nicht alle Patienten erhalten eine für ihr Krankheitsbild adäquate
Schmerztherapie. Anlässlich des Welt-Rheuma-Tags 2016 informierte eine Vielzahl
von Experten am Leser-Telefon. Hier eine Auswahl wichtiger Fragen und Antworten.

Sind die Schmerzen bei Rheuma immer auf eine Entzündung
zurückzuführen? Oder gibt es noch andere Ursachen?

Prof. Erika Gromnica-Ihle, Fachärztin für Innere Medizin und
Rheumatologie, Präsidentin der Deutschen Rheuma-Liga (Bundesverband):

Schmerzen gehören wie Schwellung, Rötung, Überwärmung und Funktionseinschränkung
zu jeder Entzündung und somit auch zu den entzündlichen Gelenkerkrankungen.
Schmerzen bei Rheuma können aber auch andere Ursachen haben wie beispielsweise
Über- und Fehlbelastungen des Bewegungsapparates, Muskelverspannungen oder
Schädigungen der Nerven.
Soll ich mich bei rheumatoider Arthritis bei einem akuten Schub eher
schonen oder mit meinem Bewegungstraining weitermachen? Soll ich dabei auch
„über die Schmergrenze“ gehen?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Je nach Stärke des Rheumaschubes
sollte man mit einem eingeschränkten Bewegungstraining fortfahren. Man sollte
aber keinesfalls „über die Schmerzgrenze hinausgehen“.
Es klingt paradox, aber bei Bewegung lassen meine Schmerzen nach.
Warum – und kann ich mit gezielter Bewegung meine Schmerzen dauerhaft
verringern?

Prof. Stefan Schewe, Facharzt für Innere Medizin und
Rheumatologie:
Es ist geradezu klassisch für entzündliche
Rheumaerkrankungen, dass Schmerzen durch nicht zu stark belastende Bewegung
besser werden. Durch die Bewegung verbessert sich die Durchblutung und die
Entzündung im Gelenk wird weniger. Die durch die Entzündung vermehrte
Flüssigkeit im Gelenk wird abgebaut – die Schmerzen nehmen ab. Deshalb gilt
grundsätzlich: Bewegung ist gerade für ein entzündetes Gelenk eher günstig, wenn
die Entzündung nicht zu massiv ist. Sie müssen also selbst herausfinden, wie
viel Bewegung ihnen gut tut, und welche Belastung zu groß für Ihr entzündetes
Gelenk ist.
Was kann ich tun, damit ich eine Schonhaltung und damit verbundene
Schmerzen vermeide?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Je nach Ort der Schonhaltung
müssen die Gegenspieler der verkrampften Muskeln aktiviert werden. Das gelingt
in der Regel nur gut und richtig durch eine spezielle Krankengymnastik unter
Anleitung von Physiotherapeuten.
Wie kann ich meine Gelenke zum Beispiel bei der Hausarbeit entlasten,
damit der Schmerz nicht so stark wird?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Bei der Hausarbeit gibt es eine
Vielzahl von Hilfen, damit die Gelenke nicht überlastet werden: Gefäße mit zwei
Henkeln oder Griffen verwenden, damit sich das Gewicht auf beide Arme verteilt.
Rutschfeste Unterlagen benutzen, damit zum Beispiel beim Rühren nicht noch
Haltearbeit geleistet werden muss. Effektive Öffner von Flaschen oder Büchsen
verwenden, Griffverdickungen nutzen. Zum Schneiden spezielle Messer verwenden,
die ein Abknicken im Handgelenk verhindern. Ist etwas Schweres zu tragen, holen
Sie es möglichst nah an den Körper heran. Bringen Sie Dinge, die ständig
gebraucht werden, nicht zu hoch unter, damit das Schultergelenk nicht ständig
übermäßig beansprucht wird. Praktische Tipps bekommen Sie auch bei den
Ergotherapeuten oder durch die Videos der Rheuma-Liga und deren Broschüren.
Ich habe oft so starke Schmerzen, dass ich mich zu nichts mehr
aufraffen kann. Gleichzeitig habe ich Angst, auf Dauer zu vereinsamen. Was raten
Sie mir?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Lassen Sie zuerst abklären, ob
bei Ihnen möglicherweise eine Depression vorliegt. Entzündliche Rheuma-Formen
sind häufig von einer Depression begleitet und diese ist gut behandelbar. Ich
rate Ihnen sehr, sich einer Gruppe der Deutschen Rheuma-Liga anzuschließen. Sie
werden andere Betroffene kennen lernen und aus Ihrer Vereinsamung herauskommen.
Dort warten viele interessante Angebote auf Sie. Sie müssen nur zugreifen.
Was kann ich von einer psychologischen Schmerztherapie
erwarten?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Vor allem eine Behandlung der
schmerzrelevanten Faktoren, die durch Medikamente nicht oder nur schwer zu
beeinflussen sind. Eine psychologische Schmerztherapie hat viele Elemente: Sie
beginnt mit einer Analyse schmerzverstärkender und schmerzabschwächender
Faktoren, auf der dann die Verhaltenstherapie aufbaut. Sie erlernen Methoden zur
Ablenkung, zum Stressabbau und zur Entspannung, trainieren aber auch ihre
sozialen Kompetenzen. Begleitende Depressionen und Angststörungen werden
mitbehandelt und der Abbau von Schon- und Überforderungshaltungen erlernt. Die
psychologische Schmerztherapie gehört bei jedem chronischen Schmerzpatienten zum
Behandlungskonzept.
Wie ändert sich die Behandlung bei chronifiziertem Schmerz?

Prof. Stefan Schewe: Bei chronifiziertem Schmerz hat sich
das Gehirn so an den Schmerz gewöhnt, dass es auch bei Wegfall der Ursache
weiter zu Schmerzen kommt. Die Schmerzempfindung hat sich eigene Wege im
Nervensystem gebahnt, die nur schwer wieder zu verändern oder zurückzuführen
sind. Entsprechend ändert sich das therapeutische Vorgehen. Das Prinzip ist dann
neben der Schmerzbehandlung, dem Körper klar zu machen, dass keine eigentliche
auslösende Ursache für die Schmerzen mehr vorhanden ist.
Ist die Einnahme von Schmerzmitteln regelmäßig und auf Dauer nötig?
Oder nur bei einem Schub bzw. wenn die Schmerzen besonders stark
werden?

Prof. Stefan Schewe: Dabei kommt es auf die Ursache der
Schmerzen an. Bei entzündlichen Rheumaschmerzen ist es oftmals nicht möglich,
eine vollständige Schmerzfreiheit zu erreichen. Entscheidend ist immer, dass die
Entzündung – also die Schmerzursache – behandelt und möglichst weitgehend
unterdrückt ist, damit die Gelenke nicht weiter Schaden nehmen. Leichte,
erträgliche Schmerzen müssen dann auch nicht zusätzlich dauerhaft behandelt
werden, denn praktisch alle Schmerzmedikamente können auf Dauer auch schädliche
Nebenwirkungen haben. Unter einer längeren Schmerztherapie ist deshalb immer die
Kontrolle der Organfunktionen notwendig (Niere, Leber, Magen-Darmtrakt,
Blutdruck, Herz-Kreislauf u.a.). Im Schub bleibt meist nichts anderes übrig, als
Schmerzmedikamente einzusetzen, aber möglichst kurz und in einer möglichst
niedrigen, aber noch wirksamen Dosierung.
Dienen die Basismedikamente auch der Schmerzbekämpfung oder muss ich
immer extra Schmerzmittel einnehmen?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Die Wirkung der so genannten
Basismedikamente, zum Beispiel Methotrexat (MTX) besteht in der Verminderung der
Krankheitsaktivität und bestenfalls in der Verhinderung weiterer
Gelenkzerstörung. Besteht keine Entzündung mehr und sind die Gelenke nicht
zerstört, besteht auch keine Schmerzursache mehr. Die Basismedikamente brauchen
aber einige Wochen bis zum Wirkungseintritt. MTX beispielsweise wirkt erst nach
vier bis sechs Wochen. In dieser Zeit müssen entweder Entzündungs- oder
Schmerzhemmer als Brückenmedikamente eingesetzt werden. Später im
Krankheitsverlauf sind Schmerzmittel nur in Schub- oder Belastungssituationen
notwendig. Je besser die rheumatoide Arthritis auf eine Basistherapie
eingestellt ist, umso seltener werden Sie Schmerzmittel benötigen.
Wann kommt Kortison zum Einsatz?
Prof. Stefan Schewe: Kortison ist ein hoch effektives
Medikament, um Entzündungen rasch zu unterdrücken. Wenn eine akute Entzündung
besteht, die nicht durch Bakterien verursacht ist, wird mit hoher
Wahrscheinlichkeit mit Kortison behandelt werden müssen. Alle anderen
Basismedikamente brauchen deutlich mehr Zeit, bis sie die Entzündung
unterdrücken können. Hätte Kortison nicht so viele Nebenwirkungen, wäre es das
ideale Medikament für praktisch alle entzündlichen Rheumaerkrankungen. Seine
zahlreichen Nebenwirkungen sind allerdings in der Regel nur dann von Bedeutung,
wenn Kortison über längere Zeit gegeben werden muss, also beispielsweise über
Monate hinweg.
Welche Nebenwirkungen sind das?
Prof. Stefan Schewe: Die wichtigsten Nebenwirkungen sind:
Osteoporose (vermehrter Knochenabbau), erhöhte Infektionsgefährdung, grauer
Star, Hautveränderungen (z.B. ­Hautblutungen bei kleinsten Verletzungen). Es
kann zu erhöhtem Blutdruck kommen, vermehrt zu Arteriosklerose mit Gefahr von
Herzinfarkt und Schlaganfall. Hinzu kommt das Risiko der Gewichtzunahme, weil
das Hungergefühl verändert wird und man automatisch mehr isst, gleichzeitig aber
wegen der Gelenkerkrankung weniger Bewegung hat. Nicht zuletzt kann es unter
Kortison auch zu psychischen Problemen kommen. Da die Nebenwirkungsrisiken von
Dosis und Dauer der Einnahme abhängen, sollte man Kortison immer nur in der
möglichst geringsten noch wirksamen Dosierung über einen möglichst kurzen
Zeitraum einnehmen.
Führen nicht alle Schmerzmittel irgendwann zur Abhängigkeit?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Eine Abhängigkeit entwickelt sich
in der Regel nur bei Opioid-haltigen und Opioid-ähnlichen Schmerzmitteln.
Wann helfen Spritzen in die betroffenen Gelenke?
Prof. Erika Gromnica-Ihle: Wenn zum Beispiel bei
rheumatoider Arthritis trotz erfolgreicher Basistherapie wenige Gelenke noch
immer Entzündungen zeigen oder diese rasch wiederkehren. Wenn diese Gelenke
stark angeschwollen sind, ist es sehr hilfreich, ein Kortison-Präparat direkt in
das Gelenk zu spritzen. Die unerwünschten Wirkungen des Kortisons sind durch
diese „lokale“ Therapie deutlich geringer als bei einer Kortisongabe als
Tabletten.
Bei welchen rheumatischen Erkrankungen kommen Biologika zum
Einsatz?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Biologika kommen heute bei fast
allen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zum Einsatz: rheumatoide Arthritis,
Arthritis bei Schuppenflechte, Morbus Bechterew, systemischer Lupus
erythematodes und bei einigen Gefäßentzündungen (Vaskulitis), aber auch bei
Osteoporose oder schwerer Gicht.
Welche Nebenwirkungen haben Biologika – und machen sie Schmerzmittel
überflüssig?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Hauptgefahr der Biologika ist die
Neigung zu Infektionen. Diese Gefahr besteht bei allen in der Rheumatologie
eingesetzten Biologika. Daneben gibt es für bestimmte Biologika besondere
Nebenwirkungen, die zu beachten sind. Der Einsatz von Biologika hat dazu
geführt, dass viel mehr Erkrankungen zum Stillstand kommen oder ihr
Fortschreiten verlangsamt wird. Damit hat sich auch der Gebrauch von
Schmerzmitteln deutlich vermindert.
Wie finde ich einen Rheumatologen in meiner Nähe, der sich mit der
Behandlung von Fibromyalgie auskennt?

Prof. Erika Gromnica-Ihle: Gehen Sie einfach auf die
Web-Seite der Deutschen Rheuma-Liga. Unter www.rheuma-liga.de sehen Sie auch die
„Versorgungslandkarte“. Dort finden Sie unter den internistischen Rheumakliniken
auch jene, die sich in Ihrer Nähe mit dem Fibromyalgie-Syndrom beschäftigen.
Noch einfacher ist es, die Rat- und Hilfe-Nummer der Rheuma-Liga anzurufen. Sie
lautet 01804 / 600000. Sie werden dort zu dem Landesverband des Bundeslands
weitergeleitet, aus dem Sie anrufen.
Bei mir wurde vor zwei Jahren eine juvenile idiopathische Arthritis
diagnostiziert. Nun werde ich bald 18 und kann nicht mehr zu meinem
Kinderrheumatologen gehen. Worauf muss ich beim Arztwechsel achten?


Prof. Erika Gromnica-Ihle: Am besten, Sie gehen auf die
Internetseite der Deutschen Rheuma-Liga unter www.rheuma-liga.de. Dort finden
Sie auch einen Link zu unserem Angebot „Mein Rheuma wird erwachsen“. Oder gehen
Sie direkt auf www.mein-rheuma-wird-erwachsen.de. Dort können Sie mit jungen
Leuten, unseren so genannten „Peers“, direkt in Kontakt treten. Diese haben den
Prozess des Übergangs schon erfolgreich geschafft und sie können Ihnen viele
wertvolle Tipps geben. Außerdem finden Sie auf der Website viele nützliche
Ratschläge und Aktiv-Angebote.