Zusatzbeiträge und zweite Arzt-Meinung

Hagen. (Red./tau) Auch im neuen Jahr 2016 kommen in vielen Bereichen wieder (Gesetzes-)Änderungen auf die Verbraucher zu. In einer kleinen Serie stellt der Wochenkurier interessante und wichtige Neuerungen vor. Wir starten mit dem Themenkomplex „Gesundheit“:

Arbeitsunfähigkeit – Nur ein Formular

Bei Krankschreibungen wird es für gesetzlich Krankenversicherte ab 1. Januar 2016 nur noch ein Formular geben. Bislang haben Ärzte für den Bezug von Krankengeld sowohl einen „Auszahlschein“ für die Krankenkasse als auch die gelbe Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) zur Vorlage beim Arbeitgeber ausgestellt. Künftig wird es nur noch ein AU-Formular geben, das beide integriert.

Neben dem Arzt, der Krankenkasse und dem Arbeitgeber erhält künftig auch der Patient eine Ausfertigung der Bescheinigung. Diesem Durchschlag kann der Patient Fristen und wichtige Informationen zum Krankengeld entnehmen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben sich im Zuge des Bürokratieabbaus auf das neue Formular bei Krankschreibungen verständigt.

Durchschnittlicher Zusatzbeitrag

Viele gesetzlich Krankenversicherte müssen 2016 höhere Beiträge aufbringen: Der durchschnittliche Zusatzbeitrag, der allein von den Arbeitnehmern zu tragen ist, steigt auf 1,1 Prozent. Damit erhöht sich der Gesamtbeitrag im Schnitt auf 15,7 Prozent.

Seit dem Jahreswechsel 2014/15 besteht der Krankenkassenbeitrag aus dem Sockelbeitrag von 14,6 Prozent, an dem sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu gleichen Teilen beteiligen, und dem je nach Kasse unterschiedlich hohen Zusatzbeitrag, den die Arbeitnehmer allein zahlen. Diesen Zusatzbeitrag kann jede Kasse eigenständig festlegen. Er richtet sich unter anderem danach, wie wirtschaftlich eine Krankenkasse arbeitet. Einige verzichteten bislang ganz darauf, andere haben ihn bei 1,3 Prozent festgelegt.

Der durchschnittliche Satz der Zusatzbeiträge ergibt sich aus den Daten des Schätzerkreises zur Entwicklung der Einnahmen- und Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Danach liegt der durchschnittliche Zusatzbeitrag für 2016 mit 1,1 Prozent um 0,2 Prozentpunkte höher als 2015 (0,9 Prozent). Der GKV-Spitzenverband bietet eine Übersicht über die Zusatzbeiträge der einzelnen Krankenkassen.

Erheben Krankenkassen den zusätzlichen Beitrag erstmals oder wollen sie ihn anheben, dann müssen sie ihre Mitglieder vorab in einem gesonderten Schreiben auf das Recht zur Sonderkündigung sowie auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes hinweisen. Kassen, die einen Zusatzbeitrag über dem durchschnittlichen Satz verlangen, müssen ihre Mitglieder explizit über die Möglichkeit informieren, in eine günstigere Versicherung zu wechseln. Wie hoch der Zusatzbeitrag bei den jeweiligen Kassen sein wird, wird voraussichtlich im Dezember festgelegt.

Ärzte: Recht auf zweite Meinung

Bei bestimmten, planbaren Eingriffen haben Patienten ab dem 1. Januar 2016 einen gesetzlichen Anspruch auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung. Das Recht soll vor allen Dingen Krankheitsbilder umfassen, bei denen die Gefahr einer unnötigen Operation besteht. Welche das genau sind, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) fest. Auch Krankenkassen können darüber hinaus in ihren Satzungen Angebote zur Zweitmeinung festlegen.

Indem sie einen weiteren Arzt nach seiner Meinung fragen, sollen sich Patienten in Zukunft darauf verlassen können, dass nur operiert wird, wenn es medizinisch geboten ist. Das Gesetz sieht vor, dass der Arzt, der den Eingriff empfiehlt, den Patienten über sein Recht auf die zweite Meinung informiert und außerdem auf Listen mit möglichen Zweitgutachtern hinweisen muss: entweder bei der Landeskrankenhausgesellschaft oder der Kassenärztlichen Vereinigung. Diese Aufklärung sollte mindestens zehn Tage vor dem Eingriff erfolgen; dann hat der Versicherte noch ausreichend Zeit, um zu entscheiden, ob er erst noch eine Zweitmeinung einholen will.

Eine Zweitmeinung dürfen ausschließlich Ärzte abgeben, die für die jeweilige Krankheit die vom Gemeinsamen Bundesausschuss definierten fachlichen Kriterien erfüllen.

Facharzttermine binnen vier Wochen

Gesetzlich Krankenversicherte haben künftig einen Anspruch auf einen zeitnahen Termin beim Facharzt. Was das genau heißt, steht im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz. Ab 23. Januar 2016 sollen neu eingerichtete Terminservicestellen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen, gegebenenfalls in Kooperation mit den Krankenkassen, allen gesetzlich Versicherten zu ihrem Recht verhelfen.

Wer sich dort hinwendet, bekommt innerhalb einer Woche einen Termin beim Orthopäden, Röntgenfacharzt oder Neurologen mitgeteilt. Die Wartezeit auf diesen Termin darf vier Wochen nicht überschreiten. Gelingt das der Terminservicestelle nicht, muss sie dem Patienten eine Untersuchung in einem Krankenhaus ermöglichen.

Allerdings gilt dies nicht uneingeschränkt: So berechtigen verschiebbare Routineuntersuchungen sowie Bagatellerkrankungen nicht zu einem raschen Termin. In diesen Fällen kann ein Besuch beim Facharzt in angemessener Zukunft vermittelt werden.

Patienten benötigen eine Überweisung zu dem jeweiligen Facharzt, wenn sie angesichts von langen Wartezeiten die Vermittlung durch die Terminservicestellen in Anspruch nehmen wollen. Ausnahmen hiervon gelten nur beim Besuch von Augen- und Frauenarzt.

Wer die Terminservicestelle seiner Krankenversicherung um eine Facharztvermittlung bittet, verzichtet auf die freie Arztwahl: Der Patient kann nicht vorgeben, zu welchem Arzt er vermittelt werden möchte. Passt ihm der neue Termin jedoch nicht, ist er nicht verpflichtet, ihn anzunehmen. Weiterhin ist der Besuch beim Wunsch-Arzt über die reguläre Terminvergabe in der Praxis möglich.

Zuzahlung bei Rezepten

Höhere Freibeträge schonen ab 1. Januar 2016 den Geldbeutel bei den üblichen Zuzahlungen zu Rezepten und therapeutischen Behandlungen. Von den jährlichen Bruttoeinnahmen können dann für den im gemeinsamen Haushalt lebenden Ehepartner oder eingetragenen Lebenspartner 5.229 Euro (bisher: 5.103 Euro) abgezogen werden. Der Kinderfreibetrag wird von bisher 7.152 Euro auf 7.248 Euro für jedes Kind angehoben.

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung müssen seit 2004 Zuzahlungen zu ärztlichen Verordnungen leisten (ausgenommen sind Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr). Dabei hat der Gesetzgeber allerdings eine Belastungsgrenze von zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen als Deckel festgelegt (bei chronisch Kranken: 1 Prozent). Wird dieses Limit überschritten, ist der Versicherte von weiteren Zuzahlungen befreit.

Bei der Berechnung ziehen die Krankenkassen von den jährlichen Bruttoeinkünften die jeweiligen Freibeträge ab – und zwar für mit im Haushalt lebende Ehegatten und eingetragene Lebenspartner sowie für Kinder.

Mehr Prävention per Gesetz

In Kraft getreten ist es bereits im Juli 2015, doch wirksam werden einige Regelungen des Präventionsgesetzes erst Anfang 2016. Und: Die konkreten Auswirkungen werden bei den gesetzlich Krankenversicherten erst nach und nach ankommen. So müssen die gesetzlichen Krankenkassen ab dem nächsten Jahr je Versicherten sieben Euro für die Prävention aufbringen; auch die Pflegekassen sollen 30 Cent je Versicherten für Prävention und Gesundheitsförderung in Pflegeheimen ausgeben. Die damit zu finanzierenden Leistungen müssen nach einheitlichen Qualitätskriterien überprüft und zertifiziert werden. Für Krankenkassen sind die bislang freiwilligen Bonusprogramme nun verpflichtend; für Versicherte ändert sich dadurch jedoch nichts, weil die Programme für die Kassen bereits Alltag sind.

Früherkennungsuntersuchungen für Erwachsene und Kinder sollen künftig stärker als bisher auch auf individuelle Risiken und Ressourcen eingehen. Dazu sollen Ärzte Präventionsempfehlungen abgeben, an denen sich die Krankenkassen orientieren können. Details dazu soll der Gemeinsame Bundesausschuss bis Ende Juli 2016 festlegen. Es bleibt abzuwarten, wie die Früherkennungsuntersuchungen und Präventionsempfehlungen durch die Ärzte ausfallen und welche Ansprüche daraus für Versicherte erwachsen.

Verbesserung der Pflege

Gleich zu Beginn des neuen Jahres tritt zwar der zweite Teil des Pflegestärkungsgesetzes in Kraft – auf den Großteil der Leistungen für Pflegebedürftige und deren Angehörige sowie auf das neue System der Begutachtung wird es sich jedoch erst ab Anfang 2017 auswirken. Denn erst ab dem 1. Januar 2017 wird die neue Definition von Pflegebedürftigkeit – mit fünf Pflegegraden anstelle der bislang drei Pflegestufen – angewandt. Der bisherige Begriff der Pflegebedürftigkeit orientiert sich vor allem an körperlichen Einschränkungen und wird deshalb den Menschen mit kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen kaum gerecht; in Zukunft werden sowohl der Verlust körperlicher und kognitiver Fähigkeiten als auch psychische Erkrankungen gleichermaßen erfasst und bei der Beurteilung und Einstufung in einen Pflegegrad berücksichtigt. Demenzkranke, die bislang die sogenannte Pflegestufe 0 haben, werden ab 2017 regulär in das System der Pflegeversicherung aufgenommen.

Wer bis zum 31. Dezember 2016 als pflegebedürftig anerkannt ist, der wird zum 1. Januar 2017 automatisch in einen der neuen Pflegegrade übergeleitet und darüber schriftlich von seiner Pflegekasse informiert. Ein Antrag muss nicht gestellt werden. Ausgeschlossen ist, dass jemand durch die Überleitung schlechter gestellt wird als zuvor und Leistungen reduziert werden. Wer ab dem 1. Januar 2017 pflegebedürftig wird, wird aufgrund des neuen Systems begutachtet und in einen Pflegegrad eingestuft.

Ab Januar 2016 können Pflegebedürftige und deren Angehörige schon von einer besseren Beratung profitieren: So benennen Pflegekassen dann feste Ansprechpartner, die unterstützen und helfen, den Antrag zu stellen. Zudem haben dann auch pflegende Angehörige einen Anspruch auf Beratung – der war bislang nur den Pflegebedürftigen selbst vorbehalten.

(Infos: Verbraucherzentrale)